地域産保利用申込み

地域産業保健センター 利用申込み

利用の申込みは年度毎に２回まで可能です。申込みの状況等により、利用をお断りする場合があります。
個人事業者等とは、一人親方や中小企業の事業主などで労災保険に特別加入している方のみ申込みが可能です
個人事業者等への注文者とは、一人親方などに仕事を注文する方などで、相談内容の6（長時間労働の面接指導）又は7（高ストレス者に対する面接指導）についてのみ申込みが可能です
「利用申込者の区分」選択後にチェックできます
対象者
人
対象者
人
対象者
人
対象者
人
対象者
人
対象者
人
対象者
人
【作業環境管理、作業管理等の助言・指導】
事業場名は、利用申込者の区分が事業者の場合は支店、営業所又は工場等の当該事業場名を、個人事業者等の場合は個人事業者等の名称を、個人事業者等への注文者等の場合は注文者等の名称を記入してください。
労働者数は、利用申込者の区分が事業者の場合は事業場の労働者数を、個人事業者等の場合は個人事業者等の労働者数を、個人事業者等への注文者等の場合は注文者等の労働者数を記入してください。
男
人
女
人
計
人
職名
氏名
〒
本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対応します。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外とします。
「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
労働者数
人
産業医数
人
総括産業医
職名
氏名
Eメール
地域窓口の利用
（第１希望）
日付
時間
（第２希望）
日付
時間
実施日は、産業医の都合等で変更させていただく場合があります
記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません
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